WYPEŁNIA ORGAN		
Numer wniosku:		
Data wpływu wniosku:		
Wniosek o wydanie karty parkingowej	
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA	
1. Nazwa organu1  Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw orzekania o Niepełnosprawności w  Krapkowicach	
I. CZĘŚĆ A2	
DANE WNIOSKODAWCY	
2. Imię	3. Nazwisko	
4. Numer PESEL3	5. Numer i data wydania orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
6. Miejscowość	7. Kod pocztowy	8. Poczta4	
9. Ulica	10. Nr domu/Nr lokalu		
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK5	
11. Imię	12. Nazwisko	
13. Numer PESEL3	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
14. Miejscowość	15. Kod pocztowy	16. Poczta4	
17. Ulica	18. Nr domu/Nr lokalu		
DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU6	
19. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm		20. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej7		
OŚWIADCZENIA8	
21. Oświadczam, że:	
1)	sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej		
2)	sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej		
3)	sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej		
4)	dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym		
UPOWAŻNIENIE9	
22.	Upoważniam Pana/Panią10 ................................................ posiadającego/posiadającą10 numer PESEL ................................3
do odbioru w moim imieniu karty parkingowej.	
	23.
.....................................................................	
	(data i podpis wnioskodawcy albo rodzica, opiekuna lub kuratora
albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)11	

II. CZĘŚĆ B12	
DANE PLACÓWKI ZAJMUJĄCEJ SIĘ OPIEKĄ, REHABILITACJĄ LUB EDUKACJĄ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
MAJĄCYCH ZNACZNIE OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ	
24. Nazwa	
25. Numer KRS	26. Numer REGON	
27. Numer rejestracyjny pojazdu placówki	28. Marka i model pojazdu placówki	
ADRES SIEDZIBY	
29. Miejscowość	30. Kod pocztowy	31. Poczta4	
32. Ulica	33. Nr domu/Nr lokalu		
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK	
34. Imię	35. Nazwisko	
36. Numer PESEL3	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
37. Miejscowość	38. Kod pocztowy	39. Poczta4	
40. Ulica	41. Nr domu/Nr lokalu		
DOKUMENT DOŁĄCZONY DO WNIOSKU6	
42. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej7		
OŚWIADCZENIA6	
43. Oświadczam, że:	
1)	posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej		
2)	placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji osób niepełnosprawnych mających znacznie
ograniczone możliwości samodzielnego poruszania się i jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej		
3)	dane podane we wniosku są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym		
	44.
.....................................................................	
	(data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania placówki
albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)11	
III. CZĘŚĆ C – ODBIÓR KARTY	
Potwierdzenie odbioru karty parkingowej	
45. Kartę parkingową numer:	otrzymałem/otrzymałam10	
46. Oświadczam, że6:	47.
.....................................................................	
1)	posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki
uprawnionej do uzyskania karty parkingowej			
2)	sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę nad osobą
niepełnosprawną uprawnioną do uzyskania karty parkingowej		(data i podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
albo rodzica, opiekuna lub kuratora, albo osoby upoważnionej do
reprezentowania placówki albo adnotacja o braku możliwości
złożenia podpisu)	

IV. CZĘŚĆ D – WZÓR PODPISU I ZDJĘCIE	
48.	49.
miejsce na fotografię
35 mm x 45 mm	

	WZÓR PODPISU13			
		
1	Przewodniczący powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, do którego składa się wniosek.
2	Część A wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej.
3	W przypadku nieposiadania numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4	Należy wypełnić, o ile nazwa poczty jest inna niż nazwa miejscowości.
5	Wypełnia się w przypadku, gdy wniosek składany jest przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.
6	Właściwe zaznaczyć, wstawiając znak „X”.
7	Dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej dołączany jest do wniosku od dnia 4 stycznia 2016 r.
8	Właściwe zaznaczyć, wstawiając znak „X”; oświadczenia wskazane w pkt 1–3 są składane w przypadku, gdy wniosek o wydanie karty parkingowej
jest składany przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.
9	Wypełnia się w przypadku odbioru karty parkingowej przez osobę upoważnioną.
10	Niewłaściwe skreślić.
11	Należy podpisać wniosek w obecności przewodniczącego zespołu albo osoby przez niego upoważnionej.
12	Część B wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy placówki.
13	W przypadku gdy wniosek dotyczy osoby, która nie ukończyła 18. roku życia, osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie lub częściowo lub osoby, która nie ma
możliwości złożenia podpisu, albo placówki – pole pozostawia się niewypełnione.

KLAUZULA INFORMACYJNA
dla Klientów Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krapkowicach
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Zespół ds. Orzekania 
o Niepełnosprawności w Krapkowicach, reprezentowany przez Przewodniczącą Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krapkowicach, adres do korespondencji: 
ul. Kilińskiego 1, 47-303 Krapkowice, e-mail: ps@powiatkrapkowicki.pl;
2.	Inspektorem ochrony danych w Starostwie Powiatowym w Krapkowicach jest Henryk Małek, Sekretarz Powiatu, tel. 77 40 74 308, e-mail: h.malek@powiatkrapkowicki.pl.
3.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Zespół ds. Orzekania 
o Niepełnosprawności w Krapkowicach oraz organy właściwe  określone ustawami.
4.	Celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest prowadzenie postepowania administracyjnego przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krapkowicach. Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a, lub e rozporządzenia RODO.
5.	Dane osobowe będą przekazywane do innego państwa wyłącznie w przypadkach, kiedy wymaga tego prowadzone postępowanie.
6.	Państwa dane nie podlegają zautomatyzowanemu systemowi podejmowania decyzji oraz profilowaniu.  
7.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z zasad określonych 
w rozporządzeniu z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 
8.	Posiada Pani/Pan prawo  do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, które przetwarzamy na podstawie Państwa zgody. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność                 z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Państwa zgody przed jej wycofaniem.
9.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych
10.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), 
w przypadku, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych - numer telefonu, przez administratora danych, tj. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Krapkowicach, w celu wydania dla mnie/dla mojego dziecka/dla mojego podopiecznego*……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………karty parkingowej. 
Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich poprawienia oraz możliwości cofnięcia  zgody na przetwarzanie danych osobowych.

                                                                                             ………………………………………………………….                                                                       
                                                                                                                            Podpis osoby wyrażającej zgodę

*niepotrzebne skreślić

Wniosek o wydanie karty parkingowej – informacje

1.	Do wniosku osoby niepełnosprawnej dołącza się (czytelnie i dokładnie wypełnić każdą rubrykę):
•	jedną fotografię o wymiarach 35 mm x 45 mm, odzwierciedlającą aktualny wizerunek osoby, której wniosek dotyczy, przedstawiającą tę osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami (wyjątek: osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć fotografię  przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie 
z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą osobę z nakryciem głowy, pod warunkiem, że fotografia taka jest zamieszczona w dokumencie potwierdzający tożsamość tej osoby),
•	dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej.
! Wniosek o wydanie karty parkingowej osoba niepełnosprawna składa osobiście.

Składając wniosek, przedstawia się do wglądu oryginał prawomocnego orzeczenia 
o niepełnosprawności, o stopniu niepełnosprawności lub o wskazaniach do ulg i uprawnień.
Osoba niepełnosprawna odbiera kartę parkingową osobiście, po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość albo przez ustanowionego pełnomocnika po okazaniu przez niego dokumentu potwierdzającego jego tożsamość oraz pisemnego pełnomocnictwa do odbioru karty. 

Kartę parkingową wydaną:
•	osobie, która nie ukończyła 18. roku życia, odbiera jeden z rodziców lub ustanowionych przez sąd opiekunów,
•	osobie ubezwłasnowolnionej całkowicie pozostającej pod władzą rodzicielską odbiera jeden 
z rodziców,
•	osobie ubezwłasnowolnionej całkowicie niepozostającej pod władzą rodzicielską lub osobie ubezwłasnowolnionej częściowo odbiera odpowiednio opiekun lub kurator ustanowiony przez sąd
- po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość i oświadczeniu o prawie do sprawowania odpowiednio władzy rodzicielskiej, opieki lub kurateli. 

2.	Do wniosku placówki dołącza się (czytelnie i dokładnie wypełnić każdą rubrykę):
•	dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej.
! Składając wniosek, przedstawia się do wglądu dowód rejestracyjny pojazdu placówki.

Osoba upoważniona do reprezentowania placówki odbiera kartę parkingową osobiście po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość i oświadczeniu o posiadaniu upoważnienia do reprezentowania placówki.

Przy składaniu wniosku o wydanie nowej karty parkingowej należy zwrócić kartę wydaną przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, której termin ważności upłynął.

Numer rachunku bankowego, na który można dokonywać wpłat za wydanie karty parkingowej: 
53 8884 0004 2001 0000 0097 0001
Opłata za wydanie karty parkingowej wynosi: 21 zł

W tytule przelewu należy wpisać „opłata za wydanie karty parkingowej”.

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Kilińskiego 1
47-303 Krapkowice	
Kontakt:
Tel. 77 40 74 337

e-mail: ps@powiatkrapkowicki.pl	
Godziny urzędowania:
poniedziałek – piątek
7:30 – 15:30