Imię i nazwisko                                       SKALA  BARTHEL	
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:	
......................................................................................................................................................	
Lp.	 Aktywność 	Wynik	
1	Spożywanie posiłków:
0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga
        zmodyfikowanej diety
10 - samodzielny, niezależny		
2	Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0 - nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 - większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10 - mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15 - samodzielny		
3	Utrzymywanie higieny osobistej:
0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi   
      pomocami)		
4	Korzystanie z toalety (WC)
0 - zależny
5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się		
5	Mycie, kąpiel całego ciała:
0 - zależny
5 - niezależny lub pod prysznicem		
6	Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0 - nie porusza się lub < 50 m
5 - niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m
10 - spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m
15 - niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m		
7	Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 - nie jest w stanie
5 - potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10 - samodzielny		
8	Ubieranie się i rozbieranie:
0 - zależny
5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10 - niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.		
9	Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - panuje, utrzymuje stolec		
10	Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:
0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - panuje, utrzymuje mocz		
	                                                                                                                      Wynik 
		
Interpretacja wyników:
86 - 100 pkt.  – stan pacjenta „lekki”
21 - 85 pkt. – stan pacjenta „średnio ciężki”  
0 - 20 pkt.  – stan pacjenta „bardzo ciężki” 	

.................................................................
data, pieczęć, podpis lekarza lub podpis pielęgniarki