WNIOSEK - AWARYJNE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO 

Zgłaszający 	Wykonawca robót 			Lokalizacja miejsca awarii 	

			
			
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego wynosi ( długość x szerokość): 			
Jezdnia 	Chodnik 		Pobocze 	Pas zieleni 	Inne 	
szerokość poniżej 20% 											
Szerokość od 20% do 50% 									
Szerokość powyżej 50%									
Powierzchnia zajęcia (m") 	................................................................................................ 		
Termin rozpoczęcia prac 	Termin zakończenia prac 		Rodzaj 	awarii: 		
(data)			(data)						
(godzina)			(godzina)						
				Schemat organizacji ruchu drogowego 		
Osoba odpowiedzialna 	(szkic frontu względem posesji, punktów charakterystycznych, ulic, placów, 
oznakowanie pionowe i urządzenia bezpieczeństwa ruchu) 	
(imię nazwisko) 											

(telefon kontaktowy) 									

(czytelny podpis) 											

Uwagi: