Krapkowice, dnia …..............................
……………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 

……………………………………………………………….
(adres zameldowania / siedziba)

……………………………………………………………….
 (PESEL! NIP) * 
OŚWIADCZENIE 
Oświadczam o: 
1)	posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym - wydane przez właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej, 
2)	zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, 
3)	zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego,
	w jezdni lub innym elemencie pasa drogowego* ulicy: ….……………………………………………………………………
(nazwa ulicy / nazwa elementu pasa drogowego) 
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..…....
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………….………..
na odcinku od 	…………………………………………………………... do ……………..……………………………………….......... 
dotyczące ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
(wymienić rodzaj budowy, robot lub obiektu budowlanego umieszczanego w pasie drogowym) 
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..…....
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..…....
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..…....
Powyższe oświadczenie składam świadom/a odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy. 
………………………………………………………………..
     (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania inwestora) 

* niepotrzebne skreślić